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Cotação Automóvel
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Estado Civil :
Casado ou reside a mais de 2 anos com companheira(o)
Solteiro
Separado / Divorciado

Telefone (xx - xxxx xxxx)*:

E-mail*:

Cep Residencial (xxxxx-xxx)*:

CPF (importante para a exatidão do cálculo)*:

Registro Carteira de Habilitação do condutor (Algumas Seguradoras oferecem descontos para Segurados sem pontos na Carteira):

DADOS DO VEÍCULO
Veículo (Nome e Marca) :

Modelo (EX:Fire 1.0 8V ):

Ano - fabricação modelo (EX: 2009/2010):

Veiculo é 0km?
Sim Não

Nº de portas:
2 Portas 4 Portas

Combustível:
Gasolina
Álcool
GNV (Gás Natural Veicular)
Diesel

Placa (importante para calculo em algumas seguradoras):

Chassi (importante para calculo em algumas seguradoras):

Equipamentos e acessórios
Ar Condicionado
Câmbio Automatico
Freio ABS
Air Bag
Direção Hidráulica

Cotação para:
Seguro Novo
Renovação

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INFORMAÇÕE DO PERFIL
O segurado é o próprio condutor?
Sim Não

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Existem condutores entre 18 anos e 25 anos?

Se a resposta for "sim", informe o sexo:

Quantos Quilômetros o veículo circula por mês?

Qual a distância da residência do Principal Condutor até o seu local de trabalho? ( Responda somente em caso de usar veiculo para trabalho)




Possui Dispositivo Antifurto?



Profissão do Segurado:

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